Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Adres (straat, huisnummer, postcode en woonplaats)

Gewenst abonnement Gewenst abonnement Brons (1 les per week) Zilver (2 lessen per week) Goud (onbeperkt per maand0 Platina (onbeperkt per kwartaal)

Ingangsdatum abonnement

Vast of flexibel Vast of flexibel Ik wil flexibel les volgen Ik kies voor een vast lesuur

Vul hier de keuze voor een vaste les in (indien van toepassing)

Bankrekening nummer (IBAN)

Op naam van

Incasso cursusgeld Incasso cursusgeld Ik geef toestemming tot incasso van het cursusgeld van bovengenoemd rekeningnummer per maand of kwartaal (afhankelijk van het abonnement)

Akkoord algemene voorwaarden Akkoord algemene voorwaarden Ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden

Opmerkingen